T11. Crisis hipertensivas, un vistazo a cómo lo estamos haciendo.
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| Title: | T11. Crisis hipertensivas, un vistazo a cómo lo estamos haciendo. |
|---|---|
| Authors: | Padilla-Aguilar, S. Y.1, Gutiérrez-Ramírez, A. G.1, Carillo-Delgado, E. A.1, Barba-Montiel, A.1, Godínez-Reyes, J. C.1 |
| Source: | Cardiovascular & Metabolic Science. 2022 Supplement, Vol. 33, ps113-s117. 5p. |
| Abstract (Spanish): | Introducción: La hipertensión arterial sistémica (HAS) es un problema de salud de elevada prevalencia en México, además es uno de los principales motivos de consulta. Es responsable de casi 7'100,000 muertes al año en todo el mundo. En México es el tercer factor de riesgo, basado en el resultado de años de vida saludables perdidos 8.8% y siendo 18.1% del total de las muertes. Aproximadamente entre 1 y 2% de los pacientes con HAS desarrollará una crisis hipertensiva. Se pueden desarrollar crisis hipertensivas en pacientes con o sin hipertensión crónica preexistente. Se define crisis hipertensiva como la elevación aguda de la presión arterial (PA) que motiva una consulta médica urgente, con cifras de presión arterial diastólica (PAD) superior a 120 mmHg y/o presión arterial sistólica (PAS) por encima de 180 mmHg. Este término, a su vez, engloba a otros dos: la emergencia hipertensiva, en ella la elevación tensional se acompaña de alteraciones en los órganos diana (corazón, cerebro, riñón, aorta, ojos) de forma aguda, de modo que conlleva un compromiso vital inmediato y, por tanto, obliga a un descenso de las cifras tensionales en un plazo máximo de una hora mediante medicación parenteral, y la urgencia hipertensiva, aquí la elevación tensional no se acompaña de lesiones que comprometan la vida de forma inmediata y, por tanto, permite que pueda corregirse de forma gradual en un periodo de 24 a 48 horas con antihipertensivos administrados por vía oral (Figura T11-1). Incluimos aquí todas las elevaciones bruscas de la PAD por encima de 120 mmHg que son asintomáticas o tienen una sintomatología leve e intrascendente, la hipertensión pre- y postoperatoria y la de los pacientes trasplantados. Las falsas urgencias hipertensivas son aquellas elevaciones de la PA que no producen daño en los órganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza. La PA se corrige cuando cesa el estímulo desencadenante y no requiere tratamiento hipotensor específico. Las urgencias hipertensivas graves se deben, generalmente, a una elevación repentina de la PA debido al aumento de las resistencias periféricas, consecuencia a su vez de la liberación de sustancias presoras, como la angiotensina II, la noradrenalina y la hormona antidiurética. Todo ello conduce a un deterioro arteriolar por alteración del endotelio y la deposición de plaquetas y fibrina, perdiéndose también la autorregulación de la circulación, con lo que se produce isquemia de los órganos periféricos; todo ese conjunto recibe el nombre de «necrosis fibrinoide». Con ello, se produce un círculo vicioso, ya que la necrosis fibrinoide conlleva un aumento de las resistencias periféricas y un mayor incremento de la PA. Existen ciertos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de presentar crisis hipertensivas, entre ellas las comorbilidades cardiacas, renales y cerebrales. También es mayor en pacientes con consumo no saludable de alcohol y drogas recreativas. La PAS y PAM es marginalmente más alta en pacientes con emergencia hipertensiva en comparación con los pacientes con urgencia hipertensiva. En la actualidad existen diferentes manejos para estas patologías, lo cual supone una gran problemática al momento de abordar el escenario clínico. Objetivo: El propósito de esta revisión es comparar las bibliografías más recientes, así como los manejos estipulados en comparación con la guía de práctica clínica mexicana, además del manejo real que se aplica en las instituciones mexicanas. Material y métodos: Se realizó una revisión de la literatura médica en las bases de datos «PubMed» en inglés y español, usando las siguientes palabras claves: hipertensión/ hypertension, crisis/crisis, emergencia/emergency, urgencia, agudo/acute, manejo/management. Se encontraron un total de 3,264 artículos. Tras someter a un escrutinio mediante los criterios de selección, se obtuvieron 319 artículos viables con una calidad adecuada. Criterios de selección: artículos en español o en inglés con una antigüedad no mayor a siete años a la fecha actual (2022), artículos completos, en adultos (19+), artículos originales, que abordaron los temas: factores de riesgo, fisiopatología, manejo farmacológico, paraclínicos a solicitar. resultados: En la actualidad, por lo menos en el lado occidental del planeta tierra, se rige el manejo con base en tres grandes guías como pilares: guías de práctica clínica de la sociedad internacional de hi pertensión, guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y la guía estadounidense ACC/AHA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Conceptos clave: 1. Elevación grave/marcada de la presión arterial: PAS > 180 mmHg y/o PAD > 120 mmHg. 2. Emergencia: elevación grave de la presión arterial más evidencia de aparición o empeoramiento de lesión en órganos diana. 3. Urgencia: elevación grave de la presión arterial, sin evidencia de lesión a órganos diana. Emergencia: necesitan una reducción inmediata de la presión arterial para prevenir/limitar el daño a los órganos diana ya mencionados. El paciente puede tener un cuadro tan diverso como su imaginación lo permita, pero el clínico deberá buscar y seguir un método organizado. La anamnesis debe determinar si existe cefalea, alteraciones visuales, dolor torácico, disnea y vértigo como los cinco pilares para encontrar el órgano afectado. Después de pedir esta batería de laboratorios básicos, se deberá guiar los siguientes paraclínicos o estudios de gabinete según su sospecha: 1. Dolor torácico o insuficiencia cardiaca: troponina, CPK-MB, NT-proBNP. 2. Sobrecarga de fluidos: radiografía de tórax. 3. Disección aórtica, insuficiencia cardiaca o isquemia: ecocardiograma. 4. Disección aórtica: angiotomografía. 5. Afección SNC: tomografía o resonancia cerebral. 6. Falla renal: eco renal. Recomendaciones de la guía AHA/ACC: se recomienda el ingreso a UCI. Utilizar medicamentos vía parenteral. En adultos con disección aórtica, preeclampsia severa o eclampsia o crisis por feocromocitoma disminuir PAS < 140 mmHg en la primera hora y < 120 mmHg en la disección aórtica. En adultos sin situaciones que comprometan la vida, la PAS no deberá disminuir más de 25% en la primera hora, después si está estable disminuir a 160/100 en las siguientes 2-6 horas, por último disminuir con cuidado a niveles normales en las siguientes 24-48 horas (Figura T11-1). Medicamentos intravenosos para emergencia: 1. Calcioantagonistas: clevidipino/nicardipino. 2. Vasodilatadores ON: nitroprusiato de sodio/ nitroglicerina. 3. Betabloqueadores: labetalol/ esmolol. 4. IECA: enalapril. 5. Vasodilatador directo: hidralazina. 6. Alfabloqueantes: fentolamina. Hemorragia cerebral aguda (HCA): PA elevada se relaciona con una mayor expansión del hematoma, deterioro neurológico y muerte. Si es < 220 no bajar PA menos a < 140 mmHg es perjudicial. Labetalol y nicardipina son los fármacos de primera línea. Evento vascular cerebral (EVC) isquémico. Recomendaciones AHA/ ACC: en adultos con EVC isquémico agudo y PA que son candidatos a fibrinólisis deberán ser sometidos a una lenta disminución de la PA a < 185/110 mmHg antes de iniciar terapia trombolítica. Mantener PA < 180/105 mmHg durante al menos 24 horas de iniciada la terapia trombolítica. En paciente que no es candidato a terapia trombolítica con PA > 220/120 mmHg, es razonable disminuir 15% de la PA durante las primeras 24 horas, después de 48-72 horas iniciar antihipertensivos orales si el paciente está estable. Se inicia con labetalol en bolos o infusión, o si no nicardipina en infusión. Urgencia: elevación grave de la PA en pacientes estables sin cambios agudos ni lesión o disfunción en órganos diana. La base del tratamiento consiste en intensificar, restaurar o iniciar el tratamiento antihipertensivo con el que ya contaba muchas veces el paciente, sin caer en la inercia terapéutica, es importante considerar la ansiedad como un precipitante. No es indicación para ingresar a un paciente a la sala de urgencias, reducción inmediata de la PA u hospitalización. ¿Qué hacemos entonces? Algoritmo adaptado de las guías españolas: tratamiento de la HTA no complicado, mientras menos comprimidos se mejora la adherencia, considerar usar fármacos combinados según disponibilidad del medio. ¿Y qué se hace en México? En el territorio mexicano se tiene la propia guía de práctica clínica, la cual al analizarla se basa en la guia Norteamérica. La guía se titula Guía de Práctica Clínica: diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención. Esta guía fue recientemente actualizada en 2019- 2020, plantea las siguientes preguntas presentando, además, respuestas con diferente nivel de evidencia, que son de utilidad para el clínico. Recomendaciones de la guía mexicana. 1. Disminuir la PAS < 140 mmHg en la primera hora en: preeclampsia, eclampsia y feocromocitoma. 2. Solicitar en emergencias estudios básicos y específicos según el daño a órgano blanco. 3. En disección aórtica la meta es PAS < 120 mmHg y < 60 latidos por minuto, en menos de 20 minutos con esmolol o labetalol. 4. Estudios auxiliares: hemoglobina, hematocrito, glucosa plasmática en ayuno, hemoglobina glucosilada, colesterol y triglicéridos, potasio y sodio, análisis de orina, creatinina, tasa de filtración glomerular, ácido úrico, electrocardiograma. 5. Disección aórtica: angiotomografía detórax y/o abdomen o ecocardiograma. 6. EVC isquémico: tomografía axial computarizada de cráneo. 7. Hemorragia cerebral: tomografía axial computarizada de cráneo. 8. Síndrome coronario agudo: enzimas cardiacas, radiografía de tórax. 9. Encefalopatía hipertensiva: tomografía axial computarizada de cráneo y fundoscopia. 10. Edema agudo pulmonar: enzimas cardiacas, radiografía de tórax. 11. Consumo de anfetaminas/cocaína: perfil toxicológico. 12. Hipertensión maligna: metanefrinas en orina de 24 horas fundoscopia. 13. En edema agudo de pulmón cardiogénico utilizar furosemida, disminuir la PAS < 140 mmHg, nitroprusiato de sodio o nitroglicerina, no utilizar betabloqueadores. 14. En encefalopatía hipertensiva la PAM de 20-25% utilizando labetalol o nitroprusiato como segunda línea. 15. En emergencia con EVC isquémico dar labetalol, en no candidatos a trombolítico con PAS > 220 o PAD > 120 disminuir PAM a 15%, en candidatos disminuir presión arterial a < 185/110. 16. En emergencia y hemorragia intracerebral con PAS > 220 mmHg utilizar labetalol. 17. En emergencia y evento coronario agudo, disminuir a 140 mmHg utilizando nitroglicerina, labetalol/esmolol e isosorbida como segunda línea. 18. En emergencia hipertensiva secundaria a cocaína o anfetaminas utilizar benzodiacepinas, si se requiere adicional, dar nitroprusiato. 19. En urgencias hipertensivas dar tratamiento ambulatorio, de manera oral; en pacientes con falta de apego, restaurar o intensificar terapia. 20. En hipertensión perioperatoria con PA > 160/90 o PAS > 20% de la PAS basal, que persista más de 15 minutos usar esmolol o nitroglicerina. En pacientes programados para cirugía mayor electiva con PAS ≥ 180 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg, diferir el procedimiento. conclusiones: Se realizó una pequeña encuesta para brindar un panorama más acorde a la realidad, es decir, cuál es el manejo farmacológico que se le da a los pacientes en un contexto real; gracias a eso concluimos que a pesar de que el tratamiento de las crisis hipertensivas está sustentado en evidencia de buena calidad y que se ha difundido ampliamente, parece que el clínico al momento de enfrentarse con unas cifras tan elevadas de PA (aunque el paciente clínicamente se encuentre asintomático) se apresura por preservar el «bienestar» del paciente, sobretratando las urgencias y cayendo en el vicio de «hacer algo es mejor que no hacer nada», incluso con medicamentos que ya no están recomendados como el nifedipino sublingual, ya que pueden generar efectos adversos severos como bajar demasiado la PAM. Y según la evidencia disponible en la actualidad el tratamiento de una urgencia hipertensiva debe ser menos agresivo y se debe realizar de forma ambulatoria. [ABSTRACT FROM AUTHOR] |
| Copyright of Cardiovascular & Metabolic Science is the property of Cardiovascular & Metabolic Science, Asociacion Nacional de Cardiologos de Mexico A.C. (ANCAM) and its content may not be copied or emailed to multiple sites without the copyright holder's express written permission. Additionally, content may not be used with any artificial intelligence tools or machine learning technologies. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.) | |
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Se define crisis hipertensiva como la elevación aguda de la presión arterial (PA) que motiva una consulta médica urgente, con cifras de presión arterial diastólica (PAD) superior a 120 mmHg y/o presión arterial sistólica (PAS) por encima de 180 mmHg. Este término, a su vez, engloba a otros dos: la emergencia hipertensiva, en ella la elevación tensional se acompaña de alteraciones en los órganos diana (corazón, cerebro, riñón, aorta, ojos) de forma aguda, de modo que conlleva un compromiso vital inmediato y, por tanto, obliga a un descenso de las cifras tensionales en un plazo máximo de una hora mediante medicación parenteral, y la urgencia hipertensiva, aquí la elevación tensional no se acompaña de lesiones que comprometan la vida de forma inmediata y, por tanto, permite que pueda corregirse de forma gradual en un periodo de 24 a 48 horas con antihipertensivos administrados por vía oral (Figura T11-1). Incluimos aquí todas las elevaciones bruscas de la PAD por encima de 120 mmHg que son asintomáticas o tienen una sintomatología leve e intrascendente, la hipertensión pre- y postoperatoria y la de los pacientes trasplantados. Las falsas urgencias hipertensivas son aquellas elevaciones de la PA que no producen daño en los órganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza. La PA se corrige cuando cesa el estímulo desencadenante y no requiere tratamiento hipotensor específico. Las urgencias hipertensivas graves se deben, generalmente, a una elevación repentina de la PA debido al aumento de las resistencias periféricas, consecuencia a su vez de la liberación de sustancias presoras, como la angiotensina II, la noradrenalina y la hormona antidiurética. Todo ello conduce a un deterioro arteriolar por alteración del endotelio y la deposición de plaquetas y fibrina, perdiéndose también la autorregulación de la circulación, con lo que se produce isquemia de los órganos periféricos; todo ese conjunto recibe el nombre de «necrosis fibrinoide». Con ello, se produce un círculo vicioso, ya que la necrosis fibrinoide conlleva un aumento de las resistencias periféricas y un mayor incremento de la PA. Existen ciertos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de presentar crisis hipertensivas, entre ellas las comorbilidades cardiacas, renales y cerebrales. También es mayor en pacientes con consumo no saludable de alcohol y drogas recreativas. La PAS y PAM es marginalmente más alta en pacientes con emergencia hipertensiva en comparación con los pacientes con urgencia hipertensiva. En la actualidad existen diferentes manejos para estas patologías, lo cual supone una gran problemática al momento de abordar el escenario clínico. Objetivo: El propósito de esta revisión es comparar las bibliografías más recientes, así como los manejos estipulados en comparación con la guía de práctica clínica mexicana, además del manejo real que se aplica en las instituciones mexicanas. Material y métodos: Se realizó una revisión de la literatura médica en las bases de datos «PubMed» en inglés y español, usando las siguientes palabras claves: hipertensión/ hypertension, crisis/crisis, emergencia/emergency, urgencia, agudo/acute, manejo/management. Se encontraron un total de 3,264 artículos. Tras someter a un escrutinio mediante los criterios de selección, se obtuvieron 319 artículos viables con una calidad adecuada. Criterios de selección: artículos en español o en inglés con una antigüedad no mayor a siete años a la fecha actual (2022), artículos completos, en adultos (19+), artículos originales, que abordaron los temas: factores de riesgo, fisiopatología, manejo farmacológico, paraclínicos a solicitar. resultados: En la actualidad, por lo menos en el lado occidental del planeta tierra, se rige el manejo con base en tres grandes guías como pilares: guías de práctica clínica de la sociedad internacional de hi pertensión, guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y la guía estadounidense ACC/AHA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Conceptos clave: 1. Elevación grave/marcada de la presión arterial: PAS > 180 mmHg y/o PAD > 120 mmHg. 2. Emergencia: elevación grave de la presión arterial más evidencia de aparición o empeoramiento de lesión en órganos diana. 3. Urgencia: elevación grave de la presión arterial, sin evidencia de lesión a órganos diana. Emergencia: necesitan una reducción inmediata de la presión arterial para prevenir/limitar el daño a los órganos diana ya mencionados. El paciente puede tener un cuadro tan diverso como su imaginación lo permita, pero el clínico deberá buscar y seguir un método organizado. La anamnesis debe determinar si existe cefalea, alteraciones visuales, dolor torácico, disnea y vértigo como los cinco pilares para encontrar el órgano afectado. Después de pedir esta batería de laboratorios básicos, se deberá guiar los siguientes paraclínicos o estudios de gabinete según su sospecha: 1. Dolor torácico o insuficiencia cardiaca: troponina, CPK-MB, NT-proBNP. 2. Sobrecarga de fluidos: radiografía de tórax. 3. Disección aórtica, insuficiencia cardiaca o isquemia: ecocardiograma. 4. Disección aórtica: angiotomografía. 5. Afección SNC: tomografía o resonancia cerebral. 6. Falla renal: eco renal. Recomendaciones de la guía AHA/ACC: se recomienda el ingreso a UCI. Utilizar medicamentos vía parenteral. En adultos con disección aórtica, preeclampsia severa o eclampsia o crisis por feocromocitoma disminuir PAS < 140 mmHg en la primera hora y < 120 mmHg en la disección aórtica. En adultos sin situaciones que comprometan la vida, la PAS no deberá disminuir más de 25% en la primera hora, después si está estable disminuir a 160/100 en las siguientes 2-6 horas, por último disminuir con cuidado a niveles normales en las siguientes 24-48 horas (Figura T11-1). Medicamentos intravenosos para emergencia: 1. Calcioantagonistas: clevidipino/nicardipino. 2. Vasodilatadores ON: nitroprusiato de sodio/ nitroglicerina. 3. Betabloqueadores: labetalol/ esmolol. 4. IECA: enalapril. 5. Vasodilatador directo: hidralazina. 6. Alfabloqueantes: fentolamina. Hemorragia cerebral aguda (HCA): PA elevada se relaciona con una mayor expansión del hematoma, deterioro neurológico y muerte. Si es < 220 no bajar PA menos a < 140 mmHg es perjudicial. Labetalol y nicardipina son los fármacos de primera línea. Evento vascular cerebral (EVC) isquémico. Recomendaciones AHA/ ACC: en adultos con EVC isquémico agudo y PA que son candidatos a fibrinólisis deberán ser sometidos a una lenta disminución de la PA a < 185/110 mmHg antes de iniciar terapia trombolítica. Mantener PA < 180/105 mmHg durante al menos 24 horas de iniciada la terapia trombolítica. En paciente que no es candidato a terapia trombolítica con PA > 220/120 mmHg, es razonable disminuir 15% de la PA durante las primeras 24 horas, después de 48-72 horas iniciar antihipertensivos orales si el paciente está estable. Se inicia con labetalol en bolos o infusión, o si no nicardipina en infusión. Urgencia: elevación grave de la PA en pacientes estables sin cambios agudos ni lesión o disfunción en órganos diana. La base del tratamiento consiste en intensificar, restaurar o iniciar el tratamiento antihipertensivo con el que ya contaba muchas veces el paciente, sin caer en la inercia terapéutica, es importante considerar la ansiedad como un precipitante. No es indicación para ingresar a un paciente a la sala de urgencias, reducción inmediata de la PA u hospitalización. ¿Qué hacemos entonces? Algoritmo adaptado de las guías españolas: tratamiento de la HTA no complicado, mientras menos comprimidos se mejora la adherencia, considerar usar fármacos combinados según disponibilidad del medio. ¿Y qué se hace en México? En el territorio mexicano se tiene la propia guía de práctica clínica, la cual al analizarla se basa en la guia Norteamérica. La guía se titula Guía de Práctica Clínica: diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención. Esta guía fue recientemente actualizada en 2019- 2020, plantea las siguientes preguntas presentando, además, respuestas con diferente nivel de evidencia, que son de utilidad para el clínico. Recomendaciones de la guía mexicana. 1. Disminuir la PAS < 140 mmHg en la primera hora en: preeclampsia, eclampsia y feocromocitoma. 2. Solicitar en emergencias estudios básicos y específicos según el daño a órgano blanco. 3. En disección aórtica la meta es PAS < 120 mmHg y < 60 latidos por minuto, en menos de 20 minutos con esmolol o labetalol. 4. Estudios auxiliares: hemoglobina, hematocrito, glucosa plasmática en ayuno, hemoglobina glucosilada, colesterol y triglicéridos, potasio y sodio, análisis de orina, creatinina, tasa de filtración glomerular, ácido úrico, electrocardiograma. 5. Disección aórtica: angiotomografía detórax y/o abdomen o ecocardiograma. 6. EVC isquémico: tomografía axial computarizada de cráneo. 7. Hemorragia cerebral: tomografía axial computarizada de cráneo. 8. Síndrome coronario agudo: enzimas cardiacas, radiografía de tórax. 9. Encefalopatía hipertensiva: tomografía axial computarizada de cráneo y fundoscopia. 10. Edema agudo pulmonar: enzimas cardiacas, radiografía de tórax. 11. Consumo de anfetaminas/cocaína: perfil toxicológico. 12. Hipertensión maligna: metanefrinas en orina de 24 horas fundoscopia. 13. En edema agudo de pulmón cardiogénico utilizar furosemida, disminuir la PAS < 140 mmHg, nitroprusiato de sodio o nitroglicerina, no utilizar betabloqueadores. 14. En encefalopatía hipertensiva la PAM de 20-25% utilizando labetalol o nitroprusiato como segunda línea. 15. En emergencia con EVC isquémico dar labetalol, en no candidatos a trombolítico con PAS > 220 o PAD > 120 disminuir PAM a 15%, en candidatos disminuir presión arterial a < 185/110. 16. En emergencia y hemorragia intracerebral con PAS > 220 mmHg utilizar labetalol. 17. En emergencia y evento coronario agudo, disminuir a 140 mmHg utilizando nitroglicerina, labetalol/esmolol e isosorbida como segunda línea. 18. En emergencia hipertensiva secundaria a cocaína o anfetaminas utilizar benzodiacepinas, si se requiere adicional, dar nitroprusiato. 19. En urgencias hipertensivas dar tratamiento ambulatorio, de manera oral; en pacientes con falta de apego, restaurar o intensificar terapia. 20. En hipertensión perioperatoria con PA > 160/90 o PAS > 20% de la PAS basal, que persista más de 15 minutos usar esmolol o nitroglicerina. En pacientes programados para cirugía mayor electiva con PAS ≥ 180 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg, diferir el procedimiento. conclusiones: Se realizó una pequeña encuesta para brindar un panorama más acorde a la realidad, es decir, cuál es el manejo farmacológico que se le da a los pacientes en un contexto real; gracias a eso concluimos que a pesar de que el tratamiento de las crisis hipertensivas está sustentado en evidencia de buena calidad y que se ha difundido ampliamente, parece que el clínico al momento de enfrentarse con unas cifras tan elevadas de PA (aunque el paciente clínicamente se encuentre asintomático) se apresura por preservar el «bienestar» del paciente, sobretratando las urgencias y cayendo en el vicio de «hacer algo es mejor que no hacer nada», incluso con medicamentos que ya no están recomendados como el nifedipino sublingual, ya que pueden generar efectos adversos severos como bajar demasiado la PAM. 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