Una visión integral del modelo de seguridad clínica para la atención obstétrica.

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Title:	Una visión integral del modelo de seguridad clínica para la atención obstétrica.
Alternate Title:	An Integral Vision of the Clinic Security Model for the Obstetrics Attention.
Authors:	Gallego Vega, Germán
Source:	MedUNAB. 2015, Vol. 17 Issue 3, pS42-S51. 10p. 2 Diagrams.
Subjects:	OBSTETRICS, MATERNAL health, MEDICAL care, MATERNAL mortality, WELL-being, PUBLIC health
Abstract (Spanish):	Introducción: Souza y cols., publicaron en el 2014 una propuesta de estratificación para los países del mundo basados en su nivel de razón de mortalidad materna y describiéndolos en lo causal y estratégico de acuerdo con el supuesto de la transición obstétrica, entendida como el proceso de cambio entre la predominancia de las causas puramente directas hacia el aumento en la participación, que van teniendo gradualmente las causas indirectas en los países que van solucionando los problemas de acceso a servicios sociales básicos. Colombia estaría en esta escala que va de 1 a 5, entre el grupo 3 y 4 que son precisamente los países que tienen mayores retos, por cuanto los enfoques de intervención deben ser desplegados en escenarios heterogéneos, profundizados con contextos de inequidad, marginalidad, violencia que hacen más complejo y difícil el logro del objetivo del milenio N° 5. En consecuencia la situación de la salud materna en Colombia debe contemplar esos distintos escenarios para su análisis e interpretación. Objetivo: Presentar una visión integral del modelo de seguridad clínica para la atención obstétrica en Colombia. Síntesis del contenido: Respecto la situación de la salud materna en Colombia, existe consenso en relación con los factores asociados a la muerte materna, en el sentido de que es un evento, no siempre predecible, no siempre intervenible y en su ocurrencia se conjugan: 1). Una combinación de elementos biológicos y sociales; 2). La Configuración de urgencias médicas y por ello, estar siempre listos ha sido la clave de su intervención; y, 3). Otros, como el producto de un conjunto de factores originados en la estructura socioeconómica y demográfica. En 1992, James McCarthy y Debora, describen una serie de factores relacionados con la mortalidad materna, que podrían clasificarse en tres grupos principales, así: - Determinantes distales, que no tienen una asociación directa pero generan un impacto a través de cadenas causales concernientes con el estado socio-económico y cultural de la mujer. - Determinantes intermedios o indirectos, referidos a muertes maternas causadas por enfermedad existente, agravada por los efectos fisiológicos del embarazo. - Determinantes próximos o directos, relacionados con complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, o por intervenciones, omisiones y tratamiento inadecuado que contribuyen directamente a la muerte materna. Se estima que a 2013 la mortalidad materna en el mundo fue de 210 por 100,000 nacidos vivos (nv), en los países desarrollados fue de 16, mientras que en los países en desarrollo fue de 230 por 100,000 nv. El avance desde el año 2000 para el mundo se estima en una reducción del 36% (de 330 a 210 por 100,000 nv), mientras para los países en desarrollo la reducción fue del 38% (de 370 a 230 por 100,000 nv) y los de ingresos medio altos del 39% (de 93 a 57 por 100,000 nv); para Latinoamérica se evidencia el menor avance con una reducción del 22% (de 98 a 77 por 100,000 nv). En la región los 5 países que mostraron mayor reducción desde el año 2000 son Uruguay, con una reducción del 60%, Belice con 59%, Perú del 44%, Bolivia 39% y Colombia que redujo en este periodo 3 6 %, según las estimaciones que hace periódicamente el grupo interagencial de OMS, UNFPA, Banco Mundial, UNICEF y la división de población de las Naciones Unidas. La medición de la meta del ODM 5 de reducir la tasa de mortalidad materna (MMR) sigue siendo un desafío. Menos del 40% de los países tienen un sistema completo de registro civil con buena clasificación de la causa de la muerte, que es necesaria para la medición precisa de la mortalidad materna. Colombia está ubicado en ese porcentaje de países que cuentan con un buen sistema de estadísticas vitales; no obstante, los esfuerzos por medir la calidad y cobertura del sistema de estadísticas vitales han sido infructuosos; el más cercano, realizado en el año 2004 con cifras de 1998, estimó que el subregistro por omisión y enmascaramiento podría estar alrededor del 10 y 13%. En Colombia la razón de mortalidad materna calculada a 2012, a partir de los registros del sistema de estadísticas vitales, fue de 65.89 por 100,000 nv. Si bien ha sido uno de los países considerados con una tendencia al descenso para el cumplimiento del objetivo, aún su indicador es mayor que el estimado para la mayoría de países de Suramérica. Frente a lo observado en 1998 cuando se registraron 722 casos de muertes maternas anuales, la reducción en el número absoluto es del 38% y esto significa un avance en el logro de la meta del 62%. En general, estos esfuerzos han salvado, de forma sistemática, la vida de más de 250 mujeres cada año y acumulada de 3,864 mujeres que no tuvieron un resultado funesto de la gestación desde el año 1998. Para Colombia, aún las causas directas son las que con mayor frecuencia causan muertes matenas en comparación a las causas no obstétricas o indirectas. No obstante de lo anterior, hay un incremento de las causas no obstétricas a expensas específicamente de las enfermedades respiratorias que se presentaban en promedio 16 casos al año y aumentaron a un promedio de 22 a partir del 2009, coincidiendo con la ocurrencia de la pandemia de influenza H1N1, esto representa un avance hacia la llamada transición obstétrica descrita especialmente en los países de ingresos altos, pero pone un reto de enfrentar la doble carga que representan las causas tradicionales aunadas a los trastornos crónicos no trasmisibles, mucho más en los ámbitos de inequidad que se han descrito en Colombia. Dentro de las causas directas, para el año 2012 se consolida una disminución en la incidencia de muertes debidas a trastornos hipertensivos durante el embarazo, parto y puerperio. En contraste, no se observa aun una tendencia a la disminución en las causas relacionadas con hemorragia obstétrica; de estas, las denominadas otras hemorragias postparto inmediatas (O721) han aumentado el diagnóstico desde el 2005 frente a otros como los del tercer periodo de parto, que han venido disminuyendo en el mismo periodo. De igual manera la sepsis asociada al embarazo como causa de muerte no ha mostrado tendencia a la disminución en el mismo periodo. Comparados por quinquenios, durante el lapso de 1998 a 2012, se observa cómo algunos departamentos del país están mostrando cambios hacia el mejoramiento del indicador de mortalidad materna, tales son los casos de Santander, Huila y Quindío, que son consistentes en el descenso y otros como Casanare, Arauca, Boyacá, Norte de Santander, Antioquia, Tolima y Valle del Cauca, que realizan el esfuerzo, pero en 2012 no todos ratifican la tendencia al decremento. Persisten altas razones en departamentos con menor grado de desarrollo en la organización, inspección y vigilancia de sus servicios de salud, como lo son: La Guajira, Chocó, Vaupés y Vichada, como los más rezagados sin descartar a los antiguos territorios nacionales, dado que estos departamentos tienen problemas de acceso y calidad en la prestación de los servicios. Otro grupo de departamentos con graves limitaciones de calidad en la prestación de los servicios son los departamentos de Cesar, Magdalena, Córdoba, Caquetá, Tolima, Putumayo, Cauca, Meta, Cundinamarca y Valle del Cauca. En tal sentido, se ha descrito que la mortalidad materna en Colombia ocurre en conglomerados. Se ha definido una autocorrelación espacial positiva para los casos, con un Índice de Moran de 0.106, con un valor de p > 0.001. Las simulaciones estocásticas y los análisis de punto caliente, muestran alrededor de 28 conglomerados de municipios que tienen altas RMM (generalmente por encima de 125 por 100,000 nv), los cuales se encuentran en la Alta Guajira, el Norte y Centro de Magdalena, el Sur de Bolívar, Córdoba, el Urabá Antioqueño, Chocó, la costa del Valle Cauca y Nariño, el oriente de Putumayo y Caquetá, la frontera entre Guaviare y Vaupés, el trapecio Amazónico, el Sur Occidente y el Oriente del Meta, el Occidente del Vichada, la Zona de Cubará, la región central del Tolima, la zona de puerto Boyacá, el bajo Cauca y Catatumbo. Estos clusters abarcan 292 municipios, que agrupan el 12% de la fecundidad nacional y el 32% de las muertes maternas. En una proporción considerable, dichos municipios no tienen servicios de atención de parto en su territorio y presentan mayores razones de mortalidad específicas por causas por definición evitables como la sepsis, la hemorragia y la eclampsia. Lo anterior explica que en los sitios con menor desarrollo y organización de la red de prestadores en salud, mayor pobreza, menor educación, menor riqueza, se presenta el mayor riesgo de morir por causas asociadas con la gestación, el parto y el puerperio. Determinantes estos, trazadores que se expresan en daños y lesiones en salud, razón por la cual el Plan Decenal de Salud Pública define el abordaje poblacional por enfoques de derechos, géneros y diferencial por etnicidad, ruralidad y pobreza, que constituyen el marco para el desarrollo de las acciones en salud sexual y reproductiva y en salud pública. Ahora bien, cuando se analizan los indicadores intermedios relacionados con las metas de mortalidad materna bajo el supuesto de que con estas acciones se lograría mejorar la condición nacional, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2010 reporta que en más del 90% de los embarazos las madres han asistido a 4 ó más controles prenatales (91% urbano, 84% rural y el 3% de las gestantes no tuvo ninguna atención prenatal); el 95% de las atenciones del parto fueron institucionales y el 4% domiciliarias pero los departamentos de Guajira, Caquetá, Cauca, Nariño, Chocó, Vichada, Guainía, Amazonas y Vaupés presentan cifras inferiores al 90%; entre las mujeres que tuvieron algún problema postnatal solo el 66% recibió atención médica y existe una leve disminución del porcentaje de mujeres de 15 a 19 años que han sido madres o están en embarazo de 20.15 a 19.5 y la meta es llegar a menos del 15%. En contraste al avance en cobertura, el país evidencia un rezago importante en el mejoramiento de las competencias institucionales o funciones señales. En la Encuesta Nacional de Salud 2007 se mostró que en Colombia el 96.1% de las IPS privadas y el 78.8% de las públicas estaban habilitadas para el servicio de hospitalización obstétrica, que la mayoría de instituciones de baja complejidad donde se atienden partos son públicas y de estas solo el 15% cuenta con profesionales especialistas (ginecoobstetras) en el servicio, además que en su mayoría no cuentan con las acciones requeridas para cumplir con funciones obstétricas básicas para el manejo de la emergencia obstétrica de acuerdo con estándares de la OMS. Adicionalmente el análisis agregado de casos de Morbilidad Materna Extrema (MME) en Colombia elaborado por la Corporación Científica Pediátrica en el año 2012, permitió caracterizar este evento, encontrándose que las causas son las mismas asociadas a la mortalidad materna, llamando la atención el severo compromiso en la salud de las gestantes, especialmente en aquellas donde la condición que llevó a la MME fue la sepsis de origen obstétrico y no obstétrico y las hemorragias del segundo y tercer trimestre. Precisamente la sepsis fue el diagnóstico con mayor letalidad asociada y mayor agrupación de criterios por caso, es decir que cuando son detectadas para el reporte como MME están en estadios graves de deterioro sistémico. Un estudio desarrollado por el Ministerio de Salud y Protección en el 2007, con el apoyo del Fondo de población de las Naciones Unidas, evidenció que la cuarta demora relacionada con la calidad de la atención se encontró en el 88.6% de los casos examinados de muertes maternas, situación que también se evidenció en casi la mitad de los casos de MME incluidos en el análisis agregado del año 2012. La cuarta demora en este estudio se caracterizó por demoras en el tratamiento médico, no identificación del riesgo obstétrico periparto que llevó a atenciones en niveles no adecuados, fallas en la capacitación del recurso humano que atiende las pacientes obstétricas, deficientes historias clínicas que favorecen los eventos adversos y deficiente habilitación de servicios de salud. Para mitigar esta brecha de calidad el país debe continuar en la construcción de un modelo de seguridad clínica que responda decididamente al desarrollo de los servicios de atención obstétrica, armonizado con los desarrollos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, pero en la especificidad de la atención obstétrica de emergencias, que involucre activamente al personal asistencial de manera crítica y proactiva y que contemple puntos de control para garantizar el seguimiento a oportunidades de mejora detectadas, como una estrategia que apoye y consolide las estrategias para la reducción de la muerte materna. Así la detección precoz de la sepsis y enfermedad respiratoria aguda grave (para los casos de influenza), la disposición de insumos para la atención de las emergencias hipertensivas, la disponibilidad de sangre segura, la introducción de nuevas tecnologías y equipos como el balón de bakri o trajes antichoque y las prácticas claves para la referencia en condiciones seguras son algunas de las intervenciones que consolidarían el modelo de seguridad clínica para la atención de la emergencia obstétrica. Política de seguridad de la atención obstétrica en la agenda pública: Donabedian a finales de los años 80 había propuesto un modelo de calidad basado en tres categorías consecutivas que llevan a mejores desenlaces en el proceso de prestación de salud: 1) Estructura, 2) Procesos y 3) Resultados. Entendiendo que el mejoramiento es posible gracias a que una estructura (física, de equipamiento o de recurso humano) lleva al desarrollo sistemático de procesos que redundan en el mejoramiento de los resultados. Morestin y cols. en el año 2010, encontraron 37 diferentes instrumentos de evaluación de la calidad y seguridad de la paciente obstétrica desarrollados en las últimas 3 décadas por instituciones como Engender Health, Jhpiego, IMMPACT, OMS, la Universidad de Columbia, entre otras, que son dirigidos a la evaluación de la calidad en las 3 esferas de Donabedian y adelantaron un trabajo de integración entre las varias fuentes de información, el cual fue adaptado a la atención obstétrica, como se representa en la siguiente figura (figura1). Con la adopción del enfoque sistémico a la evaluación de la calidad se han desarrollado otras experiencias significativas como los denominados MATERNITY CLINICAL RISK MANAGEMENT STANDARDS CNST (Clinical Negligence Scheme for Trust), que establecen los estándares para evaluar los servicios de atención obstétrica en el Reino Unido desde 1995, basados en la evaluación y el mejoramiento de 5 categorías: organización, atención clínica, manejo del alto riesgo, estrategias de comunicación, atención posnatal y del recién nacido. Se basa en la puesta en práctica de acciones específicas en el planeamiento y en la ejecución de la atención de la paciente, plantea ciclos de mejoramiento alrededor de la implementación de cada una de las prácticas, desde la construcción de documentos hasta la implementación y el monitoreo de cada una de las políticas. Otro ejemplo relevante lo constituye el desarrollado por Engender Health, Mailman School of Public Health y Columbia University, que han adaptado la estrategia COPE (cliente orientado proveedor eficiente) a la atención obstétrica de emergencias y propone varias estrategias para mejorar la calidad de su atención: - Evaluación de Atención obstétrica de emergencias: donde se evalúa en varios módulos, la idoneidad, oportunidad y cumplimiento de los estándares establecidos. Diferentes guías evalúan la prontitud de cada sala o área para apoyar a los servicios de AOEm, como también la limpieza y la organización, disponibilidad y funcionamiento de energía, agua, equipos, suministros y medicamentos, así como garantía a los derechos de los clientes a la confidencialidad, dignidad y otros temas esenciales. - Entrevista cliente/familia: el personal debe adelantar entrevistas semiestructuradas, con pacientes o con miembros de la familia para conocer sus perspectivas sobre la calidad de servicios. A través de estas discusiones confidenciales, el personal reúne información sobre el acceso a la atención y conoce las opiniones de los clientes sobre información, dignidad, comodidad, privacidad y confidencialidad, elección informada, libertad de expresión de opinión y continuidad de la atención. - Revisión de registros: para determinar si estos contienen información importante para realizar el seguimiento de emergencias obstétricas y muertes maternas, y para evaluar si la estructura, forma y contenido se están llevando de manera correcta y completa. - Análisis de ruta del paciente: el personal realiza un seguimiento a las pacientes de emergencia desde su llegada a la puerta de la institución y a través de puntos clave de su visita, para reunir información sobre el tiempo de espera. Derivado de este proceso se definen los posibles retrasos. -Revisión de casos significativos: los (las) médicos(as), enfermeros(as) y supervisores(as) se reúnen para discutir casos complicados utilizando historias de caso, registros y resultados de laboratorio, para aprender de los resultados y determinar si los problemas del sistema interfieren con la provisión de atención de calidad. [ABSTRACT FROM AUTHOR]
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Database:	MedicLatina

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Abstract:	Introducción: Souza y cols., publicaron en el 2014 una propuesta de estratificación para los países del mundo basados en su nivel de razón de mortalidad materna y describiéndolos en lo causal y estratégico de acuerdo con el supuesto de la transición obstétrica, entendida como el proceso de cambio entre la predominancia de las causas puramente directas hacia el aumento en la participación, que van teniendo gradualmente las causas indirectas en los países que van solucionando los problemas de acceso a servicios sociales básicos. Colombia estaría en esta escala que va de 1 a 5, entre el grupo 3 y 4 que son precisamente los países que tienen mayores retos, por cuanto los enfoques de intervención deben ser desplegados en escenarios heterogéneos, profundizados con contextos de inequidad, marginalidad, violencia que hacen más complejo y difícil el logro del objetivo del milenio N° 5. En consecuencia la situación de la salud materna en Colombia debe contemplar esos distintos escenarios para su análisis e interpretación. Objetivo: Presentar una visión integral del modelo de seguridad clínica para la atención obstétrica en Colombia. Síntesis del contenido: Respecto la situación de la salud materna en Colombia, existe consenso en relación con los factores asociados a la muerte materna, en el sentido de que es un evento, no siempre predecible, no siempre intervenible y en su ocurrencia se conjugan: 1). Una combinación de elementos biológicos y sociales; 2). La Configuración de urgencias médicas y por ello, estar siempre listos ha sido la clave de su intervención; y, 3). Otros, como el producto de un conjunto de factores originados en la estructura socioeconómica y demográfica. En 1992, James McCarthy y Debora, describen una serie de factores relacionados con la mortalidad materna, que podrían clasificarse en tres grupos principales, así: - Determinantes distales, que no tienen una asociación directa pero generan un impacto a través de cadenas causales concernientes con el estado socio-económico y cultural de la mujer. - Determinantes intermedios o indirectos, referidos a muertes maternas causadas por enfermedad existente, agravada por los efectos fisiológicos del embarazo. - Determinantes próximos o directos, relacionados con complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, o por intervenciones, omisiones y tratamiento inadecuado que contribuyen directamente a la muerte materna. Se estima que a 2013 la mortalidad materna en el mundo fue de 210 por 100,000 nacidos vivos (nv), en los países desarrollados fue de 16, mientras que en los países en desarrollo fue de 230 por 100,000 nv. El avance desde el año 2000 para el mundo se estima en una reducción del 36% (de 330 a 210 por 100,000 nv), mientras para los países en desarrollo la reducción fue del 38% (de 370 a 230 por 100,000 nv) y los de ingresos medio altos del 39% (de 93 a 57 por 100,000 nv); para Latinoamérica se evidencia el menor avance con una reducción del 22% (de 98 a 77 por 100,000 nv). En la región los 5 países que mostraron mayor reducción desde el año 2000 son Uruguay, con una reducción del 60%, Belice con 59%, Perú del 44%, Bolivia 39% y Colombia que redujo en este periodo 3 6 %, según las estimaciones que hace periódicamente el grupo interagencial de OMS, UNFPA, Banco Mundial, UNICEF y la división de población de las Naciones Unidas. La medición de la meta del ODM 5 de reducir la tasa de mortalidad materna (MMR) sigue siendo un desafío. Menos del 40% de los países tienen un sistema completo de registro civil con buena clasificación de la causa de la muerte, que es necesaria para la medición precisa de la mortalidad materna. Colombia está ubicado en ese porcentaje de países que cuentan con un buen sistema de estadísticas vitales; no obstante, los esfuerzos por medir la calidad y cobertura del sistema de estadísticas vitales han sido infructuosos; el más cercano, realizado en el año 2004 con cifras de 1998, estimó que el subregistro por omisión y enmascaramiento podría estar alrededor del 10 y 13%. En Colombia la razón de mortalidad materna calculada a 2012, a partir de los registros del sistema de estadísticas vitales, fue de 65.89 por 100,000 nv. Si bien ha sido uno de los países considerados con una tendencia al descenso para el cumplimiento del objetivo, aún su indicador es mayor que el estimado para la mayoría de países de Suramérica. Frente a lo observado en 1998 cuando se registraron 722 casos de muertes maternas anuales, la reducción en el número absoluto es del 38% y esto significa un avance en el logro de la meta del 62%. En general, estos esfuerzos han salvado, de forma sistemática, la vida de más de 250 mujeres cada año y acumulada de 3,864 mujeres que no tuvieron un resultado funesto de la gestación desde el año 1998. Para Colombia, aún las causas directas son las que con mayor frecuencia causan muertes matenas en comparación a las causas no obstétricas o indirectas. No obstante de lo anterior, hay un incremento de las causas no obstétricas a expensas específicamente de las enfermedades respiratorias que se presentaban en promedio 16 casos al año y aumentaron a un promedio de 22 a partir del 2009, coincidiendo con la ocurrencia de la pandemia de influenza H1N1, esto representa un avance hacia la llamada transición obstétrica descrita especialmente en los países de ingresos altos, pero pone un reto de enfrentar la doble carga que representan las causas tradicionales aunadas a los trastornos crónicos no trasmisibles, mucho más en los ámbitos de inequidad que se han descrito en Colombia. Dentro de las causas directas, para el año 2012 se consolida una disminución en la incidencia de muertes debidas a trastornos hipertensivos durante el embarazo, parto y puerperio. En contraste, no se observa aun una tendencia a la disminución en las causas relacionadas con hemorragia obstétrica; de estas, las denominadas otras hemorragias postparto inmediatas (O721) han aumentado el diagnóstico desde el 2005 frente a otros como los del tercer periodo de parto, que han venido disminuyendo en el mismo periodo. De igual manera la sepsis asociada al embarazo como causa de muerte no ha mostrado tendencia a la disminución en el mismo periodo. Comparados por quinquenios, durante el lapso de 1998 a 2012, se observa cómo algunos departamentos del país están mostrando cambios hacia el mejoramiento del indicador de mortalidad materna, tales son los casos de Santander, Huila y Quindío, que son consistentes en el descenso y otros como Casanare, Arauca, Boyacá, Norte de Santander, Antioquia, Tolima y Valle del Cauca, que realizan el esfuerzo, pero en 2012 no todos ratifican la tendencia al decremento. Persisten altas razones en departamentos con menor grado de desarrollo en la organización, inspección y vigilancia de sus servicios de salud, como lo son: La Guajira, Chocó, Vaupés y Vichada, como los más rezagados sin descartar a los antiguos territorios nacionales, dado que estos departamentos tienen problemas de acceso y calidad en la prestación de los servicios. Otro grupo de departamentos con graves limitaciones de calidad en la prestación de los servicios son los departamentos de Cesar, Magdalena, Córdoba, Caquetá, Tolima, Putumayo, Cauca, Meta, Cundinamarca y Valle del Cauca. En tal sentido, se ha descrito que la mortalidad materna en Colombia ocurre en conglomerados. Se ha definido una autocorrelación espacial positiva para los casos, con un Índice de Moran de 0.106, con un valor de p > 0.001. Las simulaciones estocásticas y los análisis de punto caliente, muestran alrededor de 28 conglomerados de municipios que tienen altas RMM (generalmente por encima de 125 por 100,000 nv), los cuales se encuentran en la Alta Guajira, el Norte y Centro de Magdalena, el Sur de Bolívar, Córdoba, el Urabá Antioqueño, Chocó, la costa del Valle Cauca y Nariño, el oriente de Putumayo y Caquetá, la frontera entre Guaviare y Vaupés, el trapecio Amazónico, el Sur Occidente y el Oriente del Meta, el Occidente del Vichada, la Zona de Cubará, la región central del Tolima, la zona de puerto Boyacá, el bajo Cauca y Catatumbo. Estos clusters abarcan 292 municipios, que agrupan el 12% de la fecundidad nacional y el 32% de las muertes maternas. En una proporción considerable, dichos municipios no tienen servicios de atención de parto en su territorio y presentan mayores razones de mortalidad específicas por causas por definición evitables como la sepsis, la hemorragia y la eclampsia. Lo anterior explica que en los sitios con menor desarrollo y organización de la red de prestadores en salud, mayor pobreza, menor educación, menor riqueza, se presenta el mayor riesgo de morir por causas asociadas con la gestación, el parto y el puerperio. Determinantes estos, trazadores que se expresan en daños y lesiones en salud, razón por la cual el Plan Decenal de Salud Pública define el abordaje poblacional por enfoques de derechos, géneros y diferencial por etnicidad, ruralidad y pobreza, que constituyen el marco para el desarrollo de las acciones en salud sexual y reproductiva y en salud pública. Ahora bien, cuando se analizan los indicadores intermedios relacionados con las metas de mortalidad materna bajo el supuesto de que con estas acciones se lograría mejorar la condición nacional, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2010 reporta que en más del 90% de los embarazos las madres han asistido a 4 ó más controles prenatales (91% urbano, 84% rural y el 3% de las gestantes no tuvo ninguna atención prenatal); el 95% de las atenciones del parto fueron institucionales y el 4% domiciliarias pero los departamentos de Guajira, Caquetá, Cauca, Nariño, Chocó, Vichada, Guainía, Amazonas y Vaupés presentan cifras inferiores al 90%; entre las mujeres que tuvieron algún problema postnatal solo el 66% recibió atención médica y existe una leve disminución del porcentaje de mujeres de 15 a 19 años que han sido madres o están en embarazo de 20.15 a 19.5 y la meta es llegar a menos del 15%. En contraste al avance en cobertura, el país evidencia un rezago importante en el mejoramiento de las competencias institucionales o funciones señales. En la Encuesta Nacional de Salud 2007 se mostró que en Colombia el 96.1% de las IPS privadas y el 78.8% de las públicas estaban habilitadas para el servicio de hospitalización obstétrica, que la mayoría de instituciones de baja complejidad donde se atienden partos son públicas y de estas solo el 15% cuenta con profesionales especialistas (ginecoobstetras) en el servicio, además que en su mayoría no cuentan con las acciones requeridas para cumplir con funciones obstétricas básicas para el manejo de la emergencia obstétrica de acuerdo con estándares de la OMS. Adicionalmente el análisis agregado de casos de Morbilidad Materna Extrema (MME) en Colombia elaborado por la Corporación Científica Pediátrica en el año 2012, permitió caracterizar este evento, encontrándose que las causas son las mismas asociadas a la mortalidad materna, llamando la atención el severo compromiso en la salud de las gestantes, especialmente en aquellas donde la condición que llevó a la MME fue la sepsis de origen obstétrico y no obstétrico y las hemorragias del segundo y tercer trimestre. Precisamente la sepsis fue el diagnóstico con mayor letalidad asociada y mayor agrupación de criterios por caso, es decir que cuando son detectadas para el reporte como MME están en estadios graves de deterioro sistémico. Un estudio desarrollado por el Ministerio de Salud y Protección en el 2007, con el apoyo del Fondo de población de las Naciones Unidas, evidenció que la cuarta demora relacionada con la calidad de la atención se encontró en el 88.6% de los casos examinados de muertes maternas, situación que también se evidenció en casi la mitad de los casos de MME incluidos en el análisis agregado del año 2012. La cuarta demora en este estudio se caracterizó por demoras en el tratamiento médico, no identificación del riesgo obstétrico periparto que llevó a atenciones en niveles no adecuados, fallas en la capacitación del recurso humano que atiende las pacientes obstétricas, deficientes historias clínicas que favorecen los eventos adversos y deficiente habilitación de servicios de salud. Para mitigar esta brecha de calidad el país debe continuar en la construcción de un modelo de seguridad clínica que responda decididamente al desarrollo de los servicios de atención obstétrica, armonizado con los desarrollos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, pero en la especificidad de la atención obstétrica de emergencias, que involucre activamente al personal asistencial de manera crítica y proactiva y que contemple puntos de control para garantizar el seguimiento a oportunidades de mejora detectadas, como una estrategia que apoye y consolide las estrategias para la reducción de la muerte materna. Así la detección precoz de la sepsis y enfermedad respiratoria aguda grave (para los casos de influenza), la disposición de insumos para la atención de las emergencias hipertensivas, la disponibilidad de sangre segura, la introducción de nuevas tecnologías y equipos como el balón de bakri o trajes antichoque y las prácticas claves para la referencia en condiciones seguras son algunas de las intervenciones que consolidarían el modelo de seguridad clínica para la atención de la emergencia obstétrica. Política de seguridad de la atención obstétrica en la agenda pública: Donabedian a finales de los años 80 había propuesto un modelo de calidad basado en tres categorías consecutivas que llevan a mejores desenlaces en el proceso de prestación de salud: 1) Estructura, 2) Procesos y 3) Resultados. Entendiendo que el mejoramiento es posible gracias a que una estructura (física, de equipamiento o de recurso humano) lleva al desarrollo sistemático de procesos que redundan en el mejoramiento de los resultados. Morestin y cols. en el año 2010, encontraron 37 diferentes instrumentos de evaluación de la calidad y seguridad de la paciente obstétrica desarrollados en las últimas 3 décadas por instituciones como Engender Health, Jhpiego, IMMPACT, OMS, la Universidad de Columbia, entre otras, que son dirigidos a la evaluación de la calidad en las 3 esferas de Donabedian y adelantaron un trabajo de integración entre las varias fuentes de información, el cual fue adaptado a la atención obstétrica, como se representa en la siguiente figura (figura1). Con la adopción del enfoque sistémico a la evaluación de la calidad se han desarrollado otras experiencias significativas como los denominados MATERNITY CLINICAL RISK MANAGEMENT STANDARDS CNST (Clinical Negligence Scheme for Trust), que establecen los estándares para evaluar los servicios de atención obstétrica en el Reino Unido desde 1995, basados en la evaluación y el mejoramiento de 5 categorías: organización, atención clínica, manejo del alto riesgo, estrategias de comunicación, atención posnatal y del recién nacido. Se basa en la puesta en práctica de acciones específicas en el planeamiento y en la ejecución de la atención de la paciente, plantea ciclos de mejoramiento alrededor de la implementación de cada una de las prácticas, desde la construcción de documentos hasta la implementación y el monitoreo de cada una de las políticas. Otro ejemplo relevante lo constituye el desarrollado por Engender Health, Mailman School of Public Health y Columbia University, que han adaptado la estrategia COPE (cliente orientado proveedor eficiente) a la atención obstétrica de emergencias y propone varias estrategias para mejorar la calidad de su atención: - Evaluación de Atención obstétrica de emergencias: donde se evalúa en varios módulos, la idoneidad, oportunidad y cumplimiento de los estándares establecidos. Diferentes guías evalúan la prontitud de cada sala o área para apoyar a los servicios de AOEm, como también la limpieza y la organización, disponibilidad y funcionamiento de energía, agua, equipos, suministros y medicamentos, así como garantía a los derechos de los clientes a la confidencialidad, dignidad y otros temas esenciales. - Entrevista cliente/familia: el personal debe adelantar entrevistas semiestructuradas, con pacientes o con miembros de la familia para conocer sus perspectivas sobre la calidad de servicios. A través de estas discusiones confidenciales, el personal reúne información sobre el acceso a la atención y conoce las opiniones de los clientes sobre información, dignidad, comodidad, privacidad y confidencialidad, elección informada, libertad de expresión de opinión y continuidad de la atención. - Revisión de registros: para determinar si estos contienen información importante para realizar el seguimiento de emergencias obstétricas y muertes maternas, y para evaluar si la estructura, forma y contenido se están llevando de manera correcta y completa. - Análisis de ruta del paciente: el personal realiza un seguimiento a las pacientes de emergencia desde su llegada a la puerta de la institución y a través de puntos clave de su visita, para reunir información sobre el tiempo de espera. Derivado de este proceso se definen los posibles retrasos. -Revisión de casos significativos: los (las) médicos(as), enfermeros(as) y supervisores(as) se reúnen para discutir casos complicados utilizando historias de caso, registros y resultados de laboratorio, para aprender de los resultados y determinar si los problemas del sistema interfieren con la provisión de atención de calidad. [ABSTRACT FROM AUTHOR]
ISSN:	01237047